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    Salud

    20 de Septiembre de 2019 11:39

    Acretismo placentario, cuando dar a luz pone en riesgo la vida

    La placenta accreta puede involucrar solamente el útero, pero también puede avanzar más allá e incluso invadir órganos vecinos como la vejiga o hasta al abdomen.

    La primera causa de muerte materna en el mundo es la hemorragia puerperal, aquella que acontece en el desprendimiento de la placenta cuando nace el bebé. Tanto la placenta previa, la que se ubica por delante del bebé, como el acretismo placentario son dos patologías de alto riesgo que ponen en riesgo la vida de la madre.

    En este sentido, la Dra. Elena Casal, Especialista Consultora en Obstetricia y Especialista Jerarquizada en Ginecología de Clínica Pueyrredon, explicó que “el acretismo placentario es el grado de intromisión de la placenta dentro del músculo uterino". "A veces las placentas previas pueden tener algún grado de acretismo lo que complica aún más el manejo clínico obstétrico”, precisó.

    La placenta y el útero tienen una interfase que es anatómica e histológica que se puede ver ecográficamente, y que garantiza que, una vez sucedido el nacimiento del bebé, esta se va a desprender sin dificultad o con ayuda de la medicación que se usa comúnmente como la oxitocina o derivados. Pero en el caso de la placenta accreta, esta va a invadir más allá de esa línea y va a desprenderse parcialmente. La zona donde esté anclada fuertemente al útero o más no se va a desprender y va a generar insuficiente contracción del útero para cohibir la hemorragia natural. Además, esa porción de placenta no se puede desprender salvo que uno la arranque, pero si eso sucede quedan los vasos sanguíneos al desnudo y ahí ocurren situaciones de hemorragia muy severas”, resaltó la profesional médica.

    La placenta accreta puede involucrar solamente el útero, pero también puede avanzar más allá e incluso invadir órganos vecinos como la vejiga, en este caso se llaman placentas percretas o incretas. En algunas situaciones incluso invaden la pared del abdomen. "Son situaciones extraordinarias, pero gravísimas desde el punto de vista de la solución del problema y de la salud de la madre”, destacó Casal.

    El principal factor de riesgo para la placenta accreta es tener una cirugía uterina previa, por ejemplo, cesáreas anteriores y miomectomías. También algunas mujeres con esta patología son multíparas (madres con muchos hijos), y muchas veces son fumadoras.

    Nacimiento Programado

    Tanto la placenta previa como la placenta accreta tienen en común que van a necesitar un nacimiento programado, es decir que los niños van a nacer no más allá de la semana 34. "Estos niños deben nacer en un lugar donde se pueda manejar integralmente toda la patología, que tiene que ver mucho más allá del cirujano que va a intervenir en la cesárea, o la cesárea con histerectomía, como muchas veces hay que realizar. Es un tratamiento multidisciplinario donde intervenimos diferentes grupos de personas para el bien de la madre”, detalló la doctora.

    Primero tienen que nacer en un lugar preparado para la atención neonatológica de un prematuro, con todo lo que ello implica. “Muchas veces estos niños nacen bien, maduros, ya que nosotros indicamos maduración fetal para prevenir los distreses respiratorios o complicaciones. Pero no hay que perder de vista que son 34 semanas, todavía les falta un mes para nacer”, agrega.

    Por otro lado, debe existir servicio de hemoterapia las 24 hs. “Nosotros vamos a ir a quirófano con derivados de la sangre, como glóbulos rojos desplasmatizados, en algunas ocasiones necesitamos plasma fresco o plaquetas, los distintos hemoderivados por si tenemos que hacer reemplazo de todo lo que la madre va a perder a lo largo de la cirugía. También debemos tener un servicio de hemodinamia disponible las 24 hs. Si bien las cirugías de estas madres se programan en horarios diurnos, puede ocurrir que vengan antes de la semana 34 con un evento hemorrágico y necesitamos ahí a los hemodinamistas. Nosotros tenemos el mejor grupo de hemodinamistas que hay en la ciudad y con gran experiencia en este tipo de trabajos, que no es fácil”, indicó la obstetra.

    La hemodinamia consiste en que a través de grandes arterias (la arteria femoral de cada una de las piernas) se colocan catéteres que van directamente a las arterias uterinas, y ahí en esas arterias se prepara todo para los siguientes pasos de la cirugía. “Si nosotros en la cesárea terminamos de confirmar el acretismo placentario, sacamos al niño, dejamos la placenta sin tocar adentro, suturamos el útero, y el hemodinamista va a hacer una trombosis de esos vasos con sustancias especiales, para que todo ese enorme lecho sangrante esté más aliviado, así la pérdida de sangre es menor. Vamos a tratar de que en la cirugía la mamá tenga la menor pérdida de sangre posible, porque cuanto mayor es la pérdida de sangre aumentan las posibilidades de complicaciones de todo tipo”, agregó.

    El otro equipo que es muy importante es el de urología. Este equipo normalmente el día anterior a la cesárea le hace una cistoscopía a la paciente. Se le ponen unos catéteres especiales desde la vejiga hasta el riñón a través de los uréteres, y se le hace una inspección de la vejiga para ver si hay invasión de la placenta. Si la hay, se recorta esa parte de la vejiga, se la sutura de otra manera y hay que reimplantar los uréteres. Hay distintas situaciones que van a requerir un tiempo urológico dentro de estas cirugías que son enormes.

    Además, la médica ginecóloga detalló que “los uréteres se cateterizan porque un accidente esperable o frecuente en este tipo de histerectomías (en la cesárea, como la placenta no puede salir, se saca el útero en bloque), es lesionar los uréteres cuando clampamos las arterias uterinas, porque el uréter va muy cerquita. Con la cateterización limitamos mucho ese tipo de complicaciones que provocan que la paciente tenga que volver a ingresar a quirófano”.

    “Es importante tener un equipo de anestesia avezado en hacer una anestesia en estas pacientes que requieren mucha reanimación vascular. Debemos tener presente que una placenta previa o acreta que sangra se puede equiparar a un trauma cerrado de hígado o vaso con gran pérdida de sangre. Es realmente una situación que uno tiene que tratar de controlar al máximo. Por eso los nacimientos se adelantan un mes, y todos los equipos deben estar coordinamos para la resolución del caso”, sostuvo.

    "Estas pacientes no pueden parir en cualquier lado. Deben tener sus hijos en los pocos lugares que hay en la ciudad que pueden proveer todo este material humano y de instrumentación que requiere el caso, porque si no las madres mueren irremediablemente, no hay término medio”, concluyó Casal.