Ordenan a reconocida prepaga dar marcha atrás con un aumento a una afiliada por haber cumplido 65 años

El Juzgado Federal N° 2 de Mar del Plata falló contra una empresa de medicina prepaga por haber aplicado un aumento en la cuota mensual de una afiliada que, en abril de este año, cumplió 65 años. Según estableció el magistrado Santiago Martín, la suba fue "en contraposición e inobservancia" de lo que establece la ley que regula a las prepagas, por lo que ordenó retrotraer el valor de la cuota al del mes anterior.

El caso que sienta jurisprudencia se resolvió en el marco de una acción de amparo que fue presentada en mayo por los abogados Julián Vespa y Pablo Huici. La afiliada había advertido que, tras cumplir los 65 años, la empresa Swiss Medical modificó el valor mensual del plan con una actualización del 300% sin tener en cuenta que contaba con más de 10 años de antigüedad como usuaria del sistema, lo que le generó una deuda de más de tres millones de pesos.

La normativa vigente -la Ley 26.682 de Marco Regulatorio de Medicina Prepaga- permite aplicar aumentos por franjas etarias, pero impide hacerlo a quienes hayan cumplido 65 años y tengan más de una década de afiliación. Así lo recordó el juez: “En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios (...) A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad”.

En el expediente, la afiliada acreditó su ingreso a Swiss Medical en junio de 2006, por lo que al momento del aumento contaba con casi 19 años de antigüedad. Aun así, la empresa modificó el valor de la cuota invocando el nuevo rango etario de la usuaria.

Argumentos de la empresa

Al contestar la demanda, Swiss Medical sostuvo que no correspondía admitir el amparo porque el plan en cuestión era corporativo, gestionado por medio de la empleadora de la afiliada, y por lo tanto no existía una relación directa con ella. También objetó el tipo de reclamo, al considerarlo una cuestión "meramente pecuniaria".

El juez desestimó estos planteos y recordó que en procesos de amparo como este “siempre ha de primar (...) la tutela del derecho a la salud (...) por sobre toda cuestión meramente formal que conlleve a un eventual detrimento o desconocimiento de aquellos”. Y agregó que “la legitimación activa no puede entenderse de forma restrictiva, pues ello implicaría negar el acceso a la justicia en un área que compromete derechos fundamentales”.

Sobre la relación jurídica entre la empresa y la afiliada, afirmó: “Lo cierto es que la relación jurídico-prestacional se entabló y tiene efectividad y virtualidad entre la empresa de medicina prepaga y la beneficiaria, ya que la cuota se calcula en función de su edad y el aumento impacta directamente en su esfera patrimonial”.

El fallo concluye que “resulta claro que el referido agente ha aplicado un aumento indebido sobre los servicios de medicina prepaga”, lo cual implica un accionar “arbitrario e ilegal” que habilita la intervención judicial, en una decisión que sienta jurisprudencia tanto como por la cuestión procesal tanto por el debate de fondo respecto a la vinculación entre una afiliada y una prepaga en el marco de un plan corporativo.

Finalmente, el juez ordenó a Swiss Medical que suspenda los aumentos aplicados “a partir del mes de abril de 2025, por haber alcanzado la edad de 65 años”, y que retrotraiga el valor de la cuota “al del mes anterior, sin perjuicio de aquellos que se hubieren aplicado producto de otras variables o factores”. El fallo fue dictado el 18 de julio, previo al inicio de la feria judicial, y ya fue notificado a las partes.