Cambios en obras sociales y prepagas: modifican qué prestaciones cubrir

El Gobierno nacional reconoció oficialmente que está evaluando una reforma integral del Plan Médico Obligatorio (PMO), la normativa clave que determina las prestaciones, tratamientos y medicamentos que deben cubrir de manera obligatoria las obras sociales y empresas de medicina prepaga en Argentina.

Claudio Stivelman, superintendente de Servicios de Salud, confirmó que se está estudiando una actualización que incluiría criterios más estrictos para definir qué tecnologías y terapias formarán parte de la canasta básica de salud. Este planteo surge en un contexto de presión financiera creciente y una escalada sin precedentes en litigios judiciales ligados al acceso a medicamentos y prestaciones de alto costo.

Creado en los años noventa para garantizar un piso uniforme de prestaciones, el PMO se ha ido ampliando con el tiempo hasta volverse una estructura compleja y sin financiamiento claro. Tras la crisis de 2001, el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) se consolidó definitivamente a través de prórrogas y la incorporación continua de nuevas patologías, tratamientos y tecnologías sin una base financiera sólida.

Actualmente, el PMO está modificado por más de 100 normas que se fueron sumando en las últimas décadas. "Debemos cambiarlo, incluso hasta cambiarle el nombre", expresó Stivelman durante un encuentro organizado por OSDEPYM, IIDOS y FESAL para analizar la evolución del sistema PROMESA, un mecanismo de mediación prejudicial en salud.

Uno de los focos centrales de la reforma es el financiamiento de medicamentos y tratamientos de altísimo costo, que ya consumen más del 40% de la recaudación de muchas entidades de salud y, en algunas provincias, superan el 50% de los recursos disponibles. Esta situación afecta la financiación de prestaciones básicas, atención primaria y honorarios médicos.

El diputado nacional Manuel Quintar, presidente de la Comisión de Acción Social y Salud Pública, calificó al PMO actual como un "Frankenstein normativo", producto de la acumulación de leyes que expandieron derechos sin prever su sostenibilidad económica.

Judicialización masiva y presión sobre los tribunales

Otro desafío importante que busca abordar la reforma es la judicialización masiva del sistema de salud. Argentina presenta uno de los índices más elevados de litigios sanitarios en América Latina, donde los amparos se han convertido en la vía común para acceder a medicamentos y tratamientos no contemplados en el PMO.

Según datos presentados, cerca del 80% de los reclamos judiciales en salud están ligados directa o indirectamente a prestaciones derivadas del PMO. En tribunales federales, jueces como Gonzalo Auguste y Alejandro Nobili indicaron que entre el 60% y 80% de su carga laboral diaria corresponde a amparos relacionados con salud.

Esta situación genera una fuerte presión sobre los magistrados, quienes deben resolver casos urgentes sin contar con criterios científicos unificados. "No quiero que se me muera en mi escritorio el paciente", admitió el juez Alfredo Guzmán durante el encuentro.

Creación de una agencia para evaluar tecnologías sanitarias

En paralelo a la reforma del PMO, el Gobierno contempla la creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AGNET). Esta entidad tendría la función de determinar qué medicamentos, prótesis y procedimientos cuentan con respaldo científico suficiente para ser incorporados al sistema obligatorio.

La iniciativa busca reemplazar el modelo actual de expansión continua de derechos por uno basado en evidencia científica y criterios de costo-efectividad. Hugo Magonza, referente del sector privado, apoyó esta orientación y destacó la necesidad de "guías clínicas y protocolos de buena práctica" para ordenar las decisiones médicas y judiciales.